Chapitre 5
Prévenir la surmortalité et la surmorbidité maternelles et néonatales

Objectif Prévenir la surmortalité et la surmorbidité néonatales et maternelles par les moyens suivants :   fournir aux mères ou aux accoucheuses des kits d’accouchement hygiénique pour que les accouchements à la maison se déroulent dans de bonnes conditions d’hygiène; fournir des trousses d’accouchement pour sages-femmes (UNICEF48 ou l’équivalent) aux établissements de santé, pour garantir des accouchements dans de bonnes conditions d’hygiène et sans risque; amorcer la création d’un système d’aiguillage vers des spécialistes pour gérer les urgences obstétricales.

Pourquoi est-il prioritaire de prévenir la surmorbidité et la surmortalité néonatales et maternelles?

Dans toute population déplacée, les femmes enceintes représenteront à un moment donné approximativement 4 p. 100 de la population totale.⁴⁹ Parmi ces femmes enceintes, 15 p. 100 auront des complications obstétricales imprévisibles, par exemple travail arrêté ou prolongé, pré-éclampsie ou éclampsie, état septique, rupture de l’utérus, grossesse ectopique ou complications de l’avortement.⁵⁰ Aux premiers stades de la situation d’urgence, les accouchements auront souvent lieu à l’extérieur de l’établissement de santé, sans l’aide d’un personnel sanitaire formé. À défaut d’avoir accès à des services obstétricaux d’urgence, nombre de femmes mourront ou auront des problèmes de santé à long terme qui auraient pu être évités (par exemple fistules obstétricales).

De quel matériel de base peut-on disposer pour aider les femmes enceintes à accoucher de façon hygiénique dans une situation d’urgence?

Dans toute population déplacée, il y aura des femmes aux derniers stades de la grossesse et qui, par conséquent, accoucheront au cours de cette phase d’urgence; le taux brut de natalité (TBN) est évalué à 4 p. 100. Il faudrait que toutes les femmes manifestement enceintes puissent avoir à leur disposition des kits simples d’accouchement hygiénique pour utilisation à domicile. Il s’agit de kits que les femmes elles-mêmes ou les accoucheuses traditionnelles peuvent utiliser pour faciliter l’accouchement. Ils contiennent des articles très élémentaires : une feuille de matière plastique, deux bouts de ficelle, une lame de rasoir propre (neuve et dans son emballage d’origine), un pain de savon, une paire de gants et une pièce de tissu de coton.


Quel est le meilleur moyen d’obtenir des kits d’accouchement hygiénique?

Puisque ces articles peuvent souvent s’obtenir facilement localement, il est possible de constituer ces kits sur place. En fait, il pourrait être possible de passer un marché à une ONG locale pour préparer des kits, ce qui constituerait un projet de génération de revenus pour les femmes locales. Toutefois, on peut commander les kits d’accouchement hygiéniques de l'UNFPA.⁵¹ Parfois, cela peut être la solution la plus rapide et plus tôt on dispose du matériel, mieux cela vaut pour les femmes enceintes. De plus, en communiquant avec l'UNFPA dès le début d’une crise pour établir une relation et préciser la disponibilité des fournitures du DMU, on sera probablement mieux préparé aux situations d’urgence.

Exercice

Comment s’assurer que les complications de l’accouchement sont gérées efficacement au niveau du centre de santé?

Nous avons vu que 15 p. 100 des femmes auront, pendant leur grossesse ou à l’accouchement, des complications risquant de mettre leur vie en danger. Au niveau du centre de santé primaire, il faudrait disposer, pour ces femmes, de SOU de base⁵³ 24 heures par jour et sept jours par semaine. Par conséquent, il est important de fournir aux sages-femmes et autres accoucheuses compétentes, au niveau du centre de soins de santé primaires, le matériel et les médicaments requis pour faire des accouchements, gérer les complications et stabiliser l’état de la mère avant son transport pour des soins spécialisés en établissement de recours. Les fournitures pour gérer les urgences obstétricales sont comprises dans les kits de santé reproductive interagence et peuvent être commandées de l'UNFPA.

Dans combien d’accouchements faut-il une césarienne?

Selon les indicateurs de processus des Nations Unies pour les services obstétricaux d’urgence,⁵⁴ de 5 p. 100 à 15 p. 100 des accouchements nécessitent une césarienne. Ces femmes, et d’autres en urgence obstétricale, par exemple celles nécessitant une chirurgie et une transfusion sanguine, peuvent devoir être aiguillées vers un hôpital de recours capable d’offrir des SOU complets.⁵⁵ Les femmes ayant des complications obstétricales qui ne peuvent être prises en charge par l’établissement de santé doivent être stabilisées et transportées vers l’hôpital de recours.

La réalité : mise en œuvre du DMU en Indonésie56 La Commission des femmes a mené une évaluation du DMU dans les régions frappées par le tsunami de Aceh, en Indonésie, en février 2005. Même si légèrement plus que la moitié des travailleurs humanitaires interviewés avaient déjà entendu parler du DMU, seulement une des 25 personnes pouvait en décrire précisément le but global, les objectifs et les activités prioritaires. La coordination du DMU était dirigée par l'UNFPA, qui a affecté sur le terrain un correspondant désigné de la SR, à Banda Aceh, dans la semaine suivant le tsunami, et a amorcé des réunions en groupes de travail pour les nombreuses organisations locales et internationales, ainsi que pour les autorités indonésiennes de la santé. Les femmes et les filles des groupes de discussion ont exprimé leurs inquiétudes concernant l’absence d’intimité et de sécurité dans certains environnements et, dans certains camps, les hommes et les femmes partageaient les mêmes latrines. Peu d’organisations, mais personne au ministère de la Santé, ont pu préciser disposer d’un protocole, en matière de violence sexuelle, pour répondre aux besoins cliniques des victimes de viol. Les représentants du ministère de la Santé et de l’OMS ont signalé que les travailleurs de la santé n’ont pas appliqué les précautions universelles, par exemple nettoyage, désinfection et stérilisation des fournitures médicales, pour prévenir la propagation des infections, notamment le VIH/SIDA. Pour la plus grande partie, les fournitures visant à appuyer le DMU, par exemple les kits d’accouchement hygiéniques et les kits pour sages-femmes dans les centres de santé étaient disponibles pour les agences internationales dans le premier mois suivant le début de la situation d’urgence ou peu de temps après. La nécessité de planifier des services complets de santé reproductive dans le cadre du DMU, notamment de commander les fournitures de santé reproductive, était évidente, si l’on tient compte du besoin de fournitures contraceptives formulé par les femmes affectées par le tsunami. La demande a été rapidement satisfaite par les efforts concertés des donateurs, du conseil national de coordination de la planification familiale (BKKBN) et de l'UNFPA.

Quand doit-on offrir un système de recours pour les urgences obstétricales?

Dès que possible, on doit mettre à disposition un système de recours, avec moyens de communication et de transport, pour appuyer la gestion des complications obstétricales pour la population déplacée, 24 heures par jour et sept jours par semaine. Ce système doit faire en sorte que les femmes qui ont des complications au cours de la grossesse ou lors de l’accouchement soient aiguillées de cette collectivité vers un établissement de soins de santé primaires offrant les SOU de base et un établissement offrant des services de SOU complets, au besoin.


Vaut-il mieux appuyer un établissement de recours existant ou en créer
un nouveau?

Si cela est possible, on doit utiliser les services d’un établissement de recours local (p. ex., hôpital de district), qui bénéficiera de l’appui du personnel, du matériel et des fournitures médicales nécessaires pour répondre aux besoins de la population déplacée. Si cela n’est pas possible en raison de la distance ou de l’incapacité de l’établissement d’accueil de répondre à l’augmentation de la demande, on peut établir à l’intention de la population déplacée un établissement approprié pour les recours d’urgence. Dans l’un et l’autre cas, il faudra une coordination avec les autorités locales de la santé en ce qui a trait aux politiques, aux procédures et aux pratiques à suivre dans l’établissement de recours. Les protocoles du pays doivent être respectés, mais il pourrait être nécessaire de négocier certaines dérogations.


Quelles sont les exigences permanentes d’un système de recours efficace?

Le système de recours doit disposer d’un service de transport en tout temps. Ainsi, si le personnel de l’ONG quitte le camp et prend le véhicule ou l’ambulance, il faut établir un système de communication afin que, si la femme commence son travail ou a des complications, par exemple un arrêt de progression du travail, elle peut se rendre à l’établissement de soins de santé. Il peut falloir négocier avec le personnel de sécurité du camp pour autoriser le transport de nuit des patientes, dans les cas d’urgence. De plus, un spécialiste médical qualifié capable de gérer les complications obstétricales et d’effectuer une césarienne au besoin doit être disponible en tout temps à l’établissement de recours. Enfin, l’établissement de recours devra disposer d’un personnel qualifié et des fournitures et de l’équipement médicaux pour faire face aux demandes supplémentaires imposées par la population déplacée.


En matière de soins de la mère, qu’est-ce qui n’est pas prioritaire en situation de crise?

La plupart du temps, la mortalité maternelle découle de complications pendant ou après l’accouchement. Dans la plupart des cas, ces complications ne peuvent être prévues plus tôt dans la grossesse. Parmi toutes les femmes enceintes chez
lesquelles on a identifié un problème de santé pendant les soins prénataux, la plupart ne présenteront pas de complications constituant un danger de mort pendant ou après l’accouchement. Par conséquent, même si la prestation de soins prénataux et la formation des sages-femmes sont des activités appropriées, lorsque tous les éléments du DMU sont mis en oeuvre et que le stade de la crise est terminé, ces interventions ne sont pas essentielles et pourraient détourner l’attention du besoin plus urgent d’accès des SOU de qualité au cours de la phase d’urgence. Il n’est pas nécessaire de former les accoucheuses traditionnelles et les sages-femmes avant de leur fournir des kits d’accouchement hygiénique, car ces kits doivent parvenir aux femmes enceintes sans retard. On peut, tôt au cours d’une situation d’urgence, organiser des discussions avec les accoucheuses traditionnelles et les sages-femmes pour échanger de l’information et fournir des fournitures à la collectivité. Toutefois, la formation des accoucheuses traditionnelles ou des sages-femmes en matière d’accouchements sûrs et dans de bonnes conditions d’hygiène devrait attendre que la situation se soit un peu plus stabilisée.⁵⁷

Bonnes pratiques concernant la surmortalité et la surmorbidité néonatales et maternelles au Darfour 58 Lors de la visite de l’équipe de terrain de la Commission des femmes, l'UNFPA a précisé qu’il avait récemment terminé une évaluation des SOU de cinq des huit hôpitaux de recours (trois d’entre eux n’étaient pas accessibles pour cause d’insécurité) dans le nord du Darfour et avait recruté du personnel national pour mener une évaluation afin d’établir une capacité locale. Les représentants de l'UNFPA ont précisé à ce moment que des évaluations des SOU étaient en cours également dans le sud et l’ouest du Darfour. Ces évaluations tiraient parti des évaluations des SOU entreprises en novembre 2005 par le ministère de la Santé. Le coordonnateur du DMU dans le nord du Darfour a eu recours à des militaires de l’UA pour assurer le transport d’urgence en hélicoptère (au besoin) dans les cas de complications obstétricales (en raison de contraintes de temps ou des dangers des déplacements). Dans le nord du Darfour, l’agence susmentionnée a demandé 3 000 kits d’accouchement de l'UNFPA et en a distribué en moyenne 1 000 par mois (avec un dépliant d’instructions en arabe) dans le cadre des visites à domicile des sages-femmes du village. Le coordonnateur du DMU dans le nord du Darfour a donné des séances d’information à deux ONG locales afin de faire préparer localement des kits d’accouchement qu’elles ont distribués dans leurs collectivités. L’organisme susmentionné, dans l’ouest du Darfour, a pu établir rapidement des services de SOU de base au niveau de la périphérie, en partie en raison des bonnes relations établies avec le ministère de la Santé. Dans le sud du Darfour, afin de gérer les restrictions en matière de sécurité, le service de SR du subventionné a coordonné ses efforts avec ceux d’autres services internes, notamment les services d’eau et d’assainissement, pour obtenir les fournitures du DMU. Dans le sud du Darfour, les sages-femmes d’une ONG ont fait le suivi de chaque personne aiguillée vers l’hôpital pour s’assurer que les femmes et les filles recevaient des soins appropriés. Dans le sud du Darfour, l'UNFPA a travaillé avec le ministère de la Santé afin de former les intervenants humanitaires aux procédures d’aspiration manuelle (ventouse obstétricale).

Soins néonataux Environ les deux tiers des cas de mortalité infantile surviennent dans les 28 premiers jours.59 En majorité, ces décès auraient pu être évités par des interventions essentielles de la part des travailleurs de la santé, des mères ou d’autres membres de la collectivité :60 Soins immédiats après la naissance S’assurer que les accoucheuses utilisent des gants ou se lavent les mains au savon et à l’eau avant l’accouchement et avant d’attacher et de couper de cordon ombilical. Veiller à ce que la température de la salle d’accouchement soit confortable et s’assurer que le bébé a la peau sèche et est chaudement enveloppé immédiatement après la naissance. Garder la tête du bébé couverte. Retarder le bain d’au moins six heures. Utiliser un instrument propre (de préférence stérile) pour couper le cordon ombilical et vérifier fréquemment s’il y a saignement. Garder le bébé avec la mère pour qu’il puisse être réchauffé et allaité fréquemment. Veiller à ce que quiconque prend le bébé se lave les mains souvent. Nettoyer les yeux du bébé immédiatement après la naissance et si la prophylaxie est une politique du pays, appliquer des gouttes ou un onguent. Encourager la méthode « mère kangourou ».61 Aider la mère au premier allaitement au sein (dans l'heure qui suit).62 Soins postnataux continus Le bébé doit rester avec la mère. Éviter de placer deux bébés dans le même lit. Nettoyer le cordon au savon et à l’eau et le garder au sec. Ne pas couvrir le cordon de bandages ou de tissu. Dire à la mère quels sont les signes de danger à surveiller concernant l’état du cordon et de son bébé. S’assurer qu’elle sait quand demander de l’aide et où s’adresser. Enseigner à la mère comment garder son bébé au chaud. À six semaines, emmener le bébé au centre sanitaire pour les vaccins. Conseiller à la mère de ne donner au bébé rien d’autre que le sein pour les six premiers mois et de poursuivre l’allaitement jusqu’à deux ans ou plus.63 Quelques ressources utiles : Care of the Newborn: Reference Manual, Every Newborn’s Health: Recommendations for Care for all Newborns et Managing Newborn Problems: A Guide for Doctors, Nurses and Midwives.64

Quelles sont les causes, chez la femme, de décès par complications obstétricales?

Il arrive souvent que les femmes soient en retard pour avoir accès à des soins salvateurs et cela leur coûte la vie. Les situations qui empêchent les femmes de recourir à des soins peuvent se répartir en trois catégories (les trois retards) :

	retard à décider de demander des soins;
	retard à se rendre aux établissements de soins en raison de difficultés de transport;
	retard à obtenir les soins appropriés offerts à l’établissement, à l‘arrivée.65

Par conséquent, lorsque les services de SOU sont en place, on doit s’attacher immédiatement à prévenir les retards dans l’accès à des SOU de qualité, dans le cas des femmes qui présentent des complications obstétricales urgentes.

Bonne pratique

Si la situation le permet, préparer localement des kits d’accouchement hygiénique peut être une bonne occasion d’identifier et d’organiser les accoucheuses traditionnelles et de parler avec elles à propos de l’aiguillage des femmes présentant des complications obstétricales ou nécessitant des soins médicaux par suite d’un viol. Les accoucheuses traditionnelles peuvent s’organiser pour préparer des kits simples et ensuite, les distribuer aux femmes visiblement enceintes. Lorsque les accoucheuses traditionnelles font partie de la population déplacée, elles sont les plus susceptibles de savoir déjà quelles sont les femmes qui sont sur le point d’accoucher et qui ont besoin de matériel et elles savent peut-être également quelles sont les femmes et les filles qui ont été victimes de viol.

Surveillance de la maternité sûre dans le DMU

Des kits d’accouchement hygiénique sont disponibles et ont été distribués. Comparer le nombre de kits d’accouchement hygiénique distribués au nombre estimatif de naissances dans une période donnée. Des kits pour sages-femmes sont disponibles au centre de santé. On a évalué la compétence et la capacité du personnel hospitalier pour ce qui est de fournir des SOU et on a offert un soutien à cet égard. Le système de recours pour les urgences obstétricales fonctionne 24 heures par jour et sept jours par semaine. Indicateurs de surveillance de la coordination pour une maternité sûre : Évaluation de la diffusion des kits d’accouchement hygiénique Nombre et type de complications obstétricales traitées au niveau du centre de santé primaire et au niveau du recours Nombre de décès maternels et néonataux dans les établissements de santé Quelles sont les fournitures nécessaires ou les kits de santé reproductive de l'UNFPA à commander pour régler cette question?66 Numéro Nom Color Kit 2 : Accouchement hygiénique (individuel) (Parties A + B) Bleu foncé Kit 6 : Accouchement (établissement de santé) Brun Kit 8 : Gestion des complications des avortements spontanés Jaune Kit 9 : Suture de déchirures (cervicales et vaginales) Mauve et examen vaginal Mauve Kit 10 : Ventouse obstétricale (manuel) Gris Kit 12 : Transfusion sanguine Vert foncé

Défis et solutions

1) Que faire si on ne peut pas garantir des services de consultation 24/7 pour cause d’insécurité dans la région?   À défaut d’avoir accès à des SOU adéquats, des femmes et des filles mourront inutilement. Par conséquent, il est extrêmement important d’essayer de négocier, pour les femmes et les filles, un accès à un établissement de recours approprié. S’il est tout simplement impossible d’établir des services de recours 24/7, il est particulièrement essentiel de disposer en tout temps de personnels qualifiés pour stabiliser les patientes à l’aide de SOU de base. Dans cette situation, il serait utile d’établir un système de communications, par exemple en utilisant des postes émetteurs-récepteurs ou des téléphones cellulaires, pour communiquer avec d’autres personnels qualifiés et obtenir des directives et un soutien en matière médicale. 2) Que faire si la population déplacée n’a pas l’habitude d’avoir accès à des services d’aide à l’accouchement?   Puisque nombre de femmes, dans les pays en développement, accouchent habituellement à la maison, l’une des activités à entreprendre est de veiller à ce que, la collectivité dans son ensemble, et particulièrement les sages-femmes et les accoucheuses traditionnelles sachent où envoyer immédiatement les femmes manifestant des signes de risque entourant la grossesse et l’accouchement, par exemple: saignements abondants, forte fièvre, céphalée ou mal de tête sévère, vue embrouillée, œdème du visage ou des mains, convulsions, travail prolongé, rétention du placenta et perte de conscience. Il est important de planifier et de mettre en œuvre une formation et un renforcement des capacités pour l’ensemble des personnels lorsque la situation d’urgence s’est stabilisée et que le DMU est pleinement en œuvre.

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NOTES

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